Voorwaardelijke zorg

Voorwaardelijke vergoedingen zijn vergoedingen die nog niet definitief zijn opgenomen in de basisverzekering. Het Zorginstituut Nederland beoordeelt welke behandelingen hieronder vallen.

Een behandeling komt pas in de basisverzekering als die voldoet aan het criterium van 'de stand van de wetenschap en praktijk': de effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling zijn voldoende aangetoond.

Sommige behandelingen zijn voorwaardelijk toegelaten tot de basisverzekering omdat de effectiviteit nog onvoldoende is aangetoond. Maar ze worden wel tijdelijk vergoed vanuit de basisverzekering.

Je krijgt de vergoeding alleen als je naar een zorgverlener of instelling gaat die door de overheid is aangewezen om deze behandeling te verrichten.

Verder gelden er enkele strenge eisen voor vergoeding van voorwaardelijke zorg. Zo krijg je alleen een vergoeding als je deelneemt aan een hoofdonderzoek dat door ZonMw wordt gefinancierd. In het hoofdonderzoek verzamelen de onderzoekers gegevens over de (kosten)effectiviteit van de behandeling.

Soms is het mogelijk om toch je behandeling vergoed te krijgen als je niet meedoet aan hoofdonderzoek. Je moet dan deelnemen aan een aanvullend onderzoek. Voor vergoeding hiervan gelden deze extra voorwaarden:

• Je voldoet niet aan de criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek.
• Je hebt niet deelgenomen aan het hoofdonderzoek.
• Je hebt deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben gekregen.

Bekijk het overzicht van alle voorwaardelijke zorg via Zorginstituut Nederland

Voorwaardelijke vergoedingen worden aangewezen voor een bepaalde periode en wijzigen dus voortdurend. Deze zorg en diensten zijn in de Regeling zorgverzekering van de overheid voorwaardelijk aangewezen voor een vergoeding:

• behandeling van maagkanker en uitzaaiingen op het buikvlies met een operatie en verwarmde chemotherapie in de buikholte (HIPEC);
• behandeling van erfelijke borstkanker BRCA1-like stadium III met hoge dosis chemotherapie en stamceltransplantatie voor patiënten tussen de 18 en 65 jaar;
• Langdurige, actieve fysiotherapie bij patiënten met axiale spondyloartritis (AXSPA) met ernstige functionele beperkingen en bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) met ernstige functionele beperkingen;
• Medische zilverkleding en antibacteriële verbandkleding met chitosan toevoeging bij kinderen en volwassenen met matig tot ernstig constitutioneel eczeem;
• Hyper-therme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) aan primaire debulking (de standaard behandeling) bij patiënten met stadium III ovariumcarcinoom;
• Geneesmiddel nusinersen (Spinraza®) bij de behandeling van patiënten met 5q spinale spieratrofie (SMA) die 9,5 jaar en ouder zijn;
• CardioMEMS arteria pulmonalis monitoring bij patiënten met chronische hartfalen New York Heart Association klasse III, met terugkerende ziekenhuisopnamen;
• behandelingen met blaasspoelvloeistoffen (blaasinstillaties) bij patiënten met een blaaspijnsyndroom en Hunnerse laesies.

Let op! Per behandeling gelden soms extra voorwaarden om voor een vergoeding in aanmerking te komen.

Je hoeft geen wettelijke eigen bijdrageBedrag dat je zelf betaalt voor zorg, medicijnen of hulpmiddelen. De eigen bijdrage staat los van het eigen risico en wordt niet verrekend met het eigen risico. te betalen.

Eigen risico

De vergoeding vanuit de basisverzekering valt onder het eigen risico. In 2025 is het verplicht eigen risico € 385 per jaar.

Heb je gekozen voor een vrijwillig eigen risico? Dan verrekenen we de kosten eerst met je verplichte eigen risico en daarna met je vrijwillig eigen risico. Als je je eigen risico voldaan hebt, wordt deze zorg uit je verzekering vergoed tot het maximum bedrag waarvoor je bent verzekerd. Het eigen risico geldt voor verzekerden vanaf 18 jaar.